성명

예시) 홍길동

연락처

예시) 010-0000-0000

진단결과 수신처

위반유형

최종음주일시

예시) 2016. 01. 01 오전 01:20 또는 오후 01:20

최종음주장소

예시) 경기도 시흥시 정왕동 중앙도서관 사거리 또는 주소 등 구체적으로 작성

단속일시

예시) 2016. 01. 01. 오전 01:20 또는 오후 01:20

이동거리/시간, 단속장소

예시) 1km/ 2분, 경기도 시흥시 정왕동 중앙도서관 사거리 또는 주소 등 구체적으로 작성

음주량 및 차종

예시) 소주 3잔 / 투싼 등 구체적으로 작성

혈중알코올농도(호흡 및 채혈)

예시) 호흡측정 시 0.102% / 채혈측정 시 0.112%(채혈) 로 표기

면허취득년도, 면허종류, 운전을 한 기간 *

예시) 2000년, 1종 보통, 16년

벌점 보유여부 *

예시) 없음 또는 15점 등

과거 음주운전 전력 *

예시) 없음 또는 2015년 1회 또는 2011년, 2013년 2회 등

과거 교통사고 전력 *

예시) 없음 또는 2015년 1회 또는 2011년, 2013년 2회

직업 / 운전면허가 필요한 이유(부양가족, 가족 중 환자, 채무현황) *

예시) 운전을 하지 못할 시 채무를 변제하지 못하는 등의 구체적인 생계곤란 사유 기술

단속당시 정황 설명 *

예시) 음주운전 시 대리운전기사 호출여부 등 단속당시 상황을 시간순서에 맞도록 구체적으로 기술